La Pineda Màgica 2017 (FORMULARI PER MODIFICAR O AFEGIR DADES)

Institut Escola Costa i Llobera
Vocalia d'estiu

Formulari per a inscriure's al casal d'estiu La Pineda Màgica 2017 Important ! Complimenteu un formulari per a cada nen/a.

Núm. inscripció:
Nom (infant):
Cognoms (infant):
Població:
CP:
Data de naixement:
Edat infant:
Centre on està escolartizat:
Centre on està escolaritzat (només en cas de no ser de l'IE Costa i Llobera):
Curs:
Nom pare, mare, tutor legal:
Correu electrònic:
Telèfon:

Notificacions importants:

Núm. targeta CatSalut (o CiP):
Data última vacuna antitetànica:
Malalties cròniques:
Descriu la malaltia:
Medicació habitual:
Descriu medicació i posologia:
Al·lèrgia i/o intolerància a medicaments, aliments o altres (descripció reaccions i tractaments):
Disminuació/dificultat psíquica, física o sensorial:
Descripció i grau de disminució / dificultat:


Documentació:

Adjunteu els documents necessaris per a formalitzar la vostra inscripció. Si us plau, teniu en consideració el format i mida del arxiu.
Atenció ! Anomeneu els fitxers que afegiu amb el cognom(s) i nom(s) dels infants. (p.e. ferrer_gasull_pau.pdf )


A continuació podeu descarregar la documentació necessària per a realitzar la inscripció:


La mida màxima per a penjar els següents fitxers és de 1000k.

Núm.Targeta CatSalut (o CiP):
Carnet de vacunació:
Autoritzacions activitats, imatge i dades (Complimenteu i signeu les autoritzacions que hi esteu d'acord. En cas contrari deixeu l'autorització sense signar.):
Butlleta domiciliació bancària:
Certificat mèdic (En cas de presentar al·lèrgia i/o intolerància a medicaments, aliments o d'altres):
Informe mèdic (Si l'infant no esta vacunat, cal presentar un informe mèdic oficial de l'estat de salut):
Fotografia tipus DNI (només si no és alumne del IE Costa i Llobera)


Hàbtis i Característiques:

Seleccioneu els trets més caracteristics del vostre infant.

És hàbil?:
Es fatiga?:
Fa migdiada? (P3):
Neda?:
És de menjar?:
Menja variat?:
Observacions i suggeriments:


Servei d'acollida:

Si teniu pensat utilitzar el servei d'acollida, quan accediu al centre dipositeu a la bústia ubicada a la sala polivalent l'import exacte ( 2€ quota per día en ús esporàdic, 3€ dos dies i 6€ setmana de 5 dies ) en un sobre amb el vostre nom i el del nen/a que es quedarà a l'acollida.  

Fareu ús dels servei d'acollida?:

Seleccioneu els torns i dies en que fareu ús del servei d'acollida:

Torn 1 ( 22 - 23 juny ):
Torn 2 ( 26 - 30 juny ):
Torn 3 ( 03 - 07 juliol ):
Torn 4 ( 10 - 14 juliol )
Torn 5 ( 17 - 21 juliol )
Go to top